Anmälan

Fält markerade med (*) är obligatoriska.

Skriv inte in känsliga personuppgifter, till exempel uppgifter om hälsa, etnicitet, politiska åsikter eller religion.

Fält markerade med (*) är obligatoriska.

Skriv inte in känsliga personuppgifter, till exempel uppgifter om hälsa, etnicitet, politiska åsikter eller religion.

Kontaktperson (För- och efternamn)

E-postadress

Mobiltelefonnummer

Titel på koreografin

Namn på koreograf

Dansgenre

Kort beskrivning av koreografin

Antal medverkande (max 6 personer)

Dansar koreografen i stycket?

Ja

Nej

Namn och födelseår på samtliga medverkande (Exempel: Anna Andersson, f. 2012)

Om någon av de medverkande är under 18 år, fyll även i:

Om någon av de medverkande är under 18 år, fyll även i:

Namn på vårdnadshavare

Telefonnummer till vårdnadshavare

E-postadress till vårdnadshavare

Jag godkänner att Region Gävleborg sparar och behandlar de personuppgifter jag lämnar i detta formulär för att kunna hantera mitt ärende

Ja