Metoder och verktyg

Bakgrund

En äldre person kontaktar 1177 tidigt en morgon på grund av ihållande buksmärtor under stor del av natten. 1177 kontaktar 112 som skickar ambulans. Patienten uppger buksmärtor, troligtvis r/t magkatarr, symtom som patienten känner igen.

Den erfarna ambulanspersonalen undersöker patienten, vitalparametrar tas. Försöker mäta blodtryck, får inget resultat och tar ingen EKG. Bokar tid åt patienten på hälsocentralen och sjukresa dit.

Avviker från rutin avseende EKG-tagning och val av vårdnivå och transportsätt utifrån bedömning av vitalparametrar samt förekomst av högt sittande buksmärtor.

Händelseförlopp

Patienten träffar läkare (specialist i allmänmedicin) på hälsocentralen där bland annat EKG tas, läkare skriver remiss till akutmottagningen på grund av nedsatt allmäntillstånd men observerar inte att patienten har en ST-höjningsinfarkt. Patienten beställer själv taxi till akutmottagningen. På akutmottagningen konstateras att patienten har en hjärtinfarkt. Patienten tas om hand, får behandling och vård inom kardiologin men avlider dagen därpå.

Konsekvenser

Patienten och närstående får själva transportera sig till hälsocentral och från hälsocentral till akutmottagning

Det tar fyra timmar innan det upptäcks att patienten har en pågående hjärtinfarkt. Det är oklart om en tidigare upptäckt hade förändrat utgången men förutsättningar fanns att få en uppfattning om hjärtstatus redan i hemmet.

Orsaker till felhändelserna

Ambulanspersonalen påverkas troligen av patientens förslag till diagnos, och det i sin tur gör att det tas beslut om att patienten troligen lider av magkatarr utan att göra sedvanliga undersökningar relaterat till patientens symtom.

Läkaren på hälsocentralen ser det som att ambulanspersonalen gjort en första bedömning av patientens tillstånd och litar på den.

Det förefaller inte finnas ett systematiskt arbetssätt för att uppmärksamma risken att påverkas av patientens diagnosförslag och göra tankefel, så kallat kognitivt misstag.

Åtgärder för att förhindra upprepande

Uppdatera befintliga rutiner med information om att man bör uppmärksamma risken för felbedömningar beroende på kognitiva misstag. 

Uppmärksamma och förmedla kunskap om hjärnans intuitiva och analytiska system och risker med att göra felbedömningar som leder till diagnostiska misstag. Till exempel genom återkommande internutbildning, introduktionsutbildning och återkommande lärande utifrån händelseanalyser.

Bakgrund

En äldre man behandlades under nio års tid för flera åkommor och inom flera olika verksamhetsområden inom Region Gävleborg. Mannens anhöriga tyckte inte att hälso- och sjukvårdens olika verksamheter kommunicerade mellan varandra på ett bra sätt och kände oro för mannens trygghet. De anhöriga kontaktade patientnämnden för att påpeka detta. Hälso och sjukvården har med anledning av detta genomfört en internutredning baserad på varje enhets separata utredning.

Mannen hade ett klaff-fel som ledde till successivt försämrad hjärtfunktion. Klaff-felet kunde inte opereras på grund av de olika utredningar och sårinfektioner som mannen behandlades för. Mannen blev allt sämre och avled i sviterna av en stor tarmoperation. Utifrån mannens vård och behandling gjorde Region Gävleborg en Lex Maria anmälan. Region Gävleborg har fått svar från IVO på anmälan. IVO anser att vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Händelseförlopp

Den äldre mannen vårdades inom flera olika verksamhetsområden på sjukhus och i primärvård. Utredningen visar ingen enskild isolerad felhandling. Däremot är det tydligt att den sammantagna vården brister i helhetssyn. Ingen vårdenhet tar ansvar för en multidisciplinär bedömning av mannens sjukdomstillstånd.

Mannen undersöks och vårdas bland annat för blod i urin, långsamt sjunkande HB-värden genom åren, skör hud, lättblödande sår, svårighet att kissa, hjärtproblematik relaterat till hjärtsvikt, operationer för höftartros och osteonekros, operation för malignt melanom, får sviter efter fall på sjukhus, sepsis som det är oklart om den är orsakad av sjukhusvård eller smitta i hemmet, med mera.

Vid de olika vårdinsatserna under åren återkommer följande brister:

• Det saknas återkommande information i Life Care vilket medför brister i samsyn i vården mellan primärvård och sjukhusvård.
• Det saknas fast vårdkontakt och förekommer bristande kontinuitet med många inblandade i vården.
• Det saknas helhetssyn på patientens hela sjukdomshistoria och att någon tar ansvar för anemiutredning.
• Brist i rutiner som säkerställer att information avseende rutinerna vårdplan/vårdprevention är känd och följs.
• Verksamhetsområde hud kontaktades inte för rådgivning om hur mannens återkommande sår skulle behandlas.

Konsekvenser

De anhöriga till patienten upplevde att de själva fick ta stort ansvar för samordning och kommunikation kring patientens vård.

Ett klaffel ledde till en succesivt försämrad hjärtfunktion och därför rekommenderades operation, men en sådan drog ut på tiden på grund av utredningar inom andra verksamhetsområden och mannens upprepade sårinfektioner. Mannen blev allt sämre och bedömdes inte klara en hjärtoperation. I början av året utvecklar mannen en tarminfektion som kräver en stor operation. Han avlider i sviterna efter operationen.

Orsaker till felhändelserna

Den genomförda internutredningen visar på ett antal bakomliggande orsaker till bristerna i mannens vård och behandling.

Kommunikation och information:

• Brister i kommunikationen mellan personalen till patienten under vårdtiden upplevs ha bidragit till bristande förtroende och trygghet till vården.
• Bristande kommunikation mellan enheterna.
• Saknas återkommande information i Life Care förutom vid inläggning den 190402 – 190408

Omgivning och organisation:

• Fast vårdkontakt är inte implementerad på flertalet enheter.
• Det saknas helhetsperspektiv på patientens situation, behov och status som inte är uppmärksammat och kommunicerats på ett optimalt sätt.

Procedurer, rutiner och riktlinjer:

• Det finns inget optimalt individuellt anpassat stöd till patienten, bland annat för samordning av vårdens insatser.

Utbildning och kompetens:

• Det finns brister i differentialdiagnostik utifrån debut av symtom av anemi.

Åtgärder för att förhindra upprepande

Flera av åtgärderna beslutades när mannen fortfarande var vid liv med syfte att förbättra samordningen av alla de vårdinsatser som han behövde.

Åtgärder för att förhindra upprepande för andra patienter i vården är:

• Att säkerställa att hälso- och sjukvården har ett säkert arbetssätt för att kommunicera i Life Care mellan slutenvård och primärvård.
• Att säkerställa att det finns ett säkert arbetssätt med vårdprevention och att vårdpreventionsmallen i Melior används fullt ut.
• Att utveckla säkerheten i omvårdnadsarbetet på vårdavdelningen.
• Att ta fram regionövergripande aktiviteter som förbättrar hälso och sjukvårdens kunskaper om vikten av differentialdiagnostiskt tänkande över vårdenheters gränser.
• Att ta fram systematiska rutiner för multidisciplinära konferenser mellan verksamhetsområden för patienter med många olika sjukdomar.
• Att säkerställa att fast vårdkontakt införs enligt rutin.
• Att säkerställa att samtlig vårdpersonal som behöver det har tillgång till och kan läsa hälso- och sjukvårdens olika journalsystem.
• Att beskriva vårdförloppet och konsekvenserna som vägledande patientfall för att sprida kunskap.

Det som särskilt bör uppmärksammas är patienter med oproportionerlig smärta i förhållande till undersökningsfynd, framförallt om patienten dessutom har tecken på en lätt infektion.

Diagnosen ställs via speciell vävnadsodling (vävnadslavage) eller på operation. De tre hörnstenarna i behandling är aggressiv men vävnadssparande kirurgi, antibiotika och intensivvård. I tillägg bör man överväga hyperbar oxygenbehandling (tryckkammare) och immunglobulinbehandling (IVIG). Korrekt tagen odling visar vanligen streptokocker, i cirka 30 procent av fallen den fruktade grupp A-typen.

Här presenteras fyra fall som utretts av chefläkare inom Region Gävleborg. Patienternas namn är påhittade.

Sammanfattningsvis avled två av de drabbade patienterna. En har ett amputerat ben men en utläkt infektion. Rehabiliteringen efter den akuta sjukdomen var lång och patienten fick en kraftigt förändrad livssituation. En patient fick lång sjukhusvård och lång rehabilitering och har fortfarande stora besvär på grund av vävnadsdöd på fötter. Patienten kommer att kräva fortsatta vårdinsatser och även här en helt förändrad livssituation.

Anna

Bakgrund

Anna, en medelålders tidigare frisk kvinna söker akut på sin hälsocentral på grund av kraftig smärta i ett underben. Hon vet inte riktigt vad som hänt, hon tror att hon eventuellt har slagit sig mot något.

Hon haltar och kan inte stödja riktigt på benet. Hon har en handflatestor rodnad på huden och är hes. Röntgen visar ingen skelettskada. Bedömningen blir att smärtan beror på en muskelskada. Anna får rekommendation om smärtstillande tabletter och rekommenderas söka igen om hon inte blir bra.

Händelseförlopp

Nästa dag på förmiddagen söker Anna familjeläkarjouren då hon mår sämre och har ännu mer ont i underbenet och nu även i en arm. Hon är dessutom lite förkyld. På grund av lång väntan på familjeläkarjouren väljer hon att åka hem och återkommer på kvällen. Hon mår då allmänt mycket sämre och har mycket ont i en axel. Hon skattar smärtan som nivå 10 på en VAS-skala. Hon mår så dåligt att hon skjutsas i rullstol från parkeringen. Hon får medicin mot smärtan och rekommenderas uppsöka akutmottagningen. Hon bedömer sig inte orka det utan åker hem med smärtstillande läkemedel och en remiss till röntgen närmaste vardag.

Nästa dag, dag tre, ringer Anna 112 och ambulans kommer. Hon mår mycket dåligt, benen bär inte alls, hon har svår smärta i axel och höft och flera tecken på svår allmän sjukdom. Hon har hög andningsfrekvens, samt blodtryck och syresättning i blodet som inte går att mäta. Anna får behandling i ambulansen och körs till familjeläkarjouren. På familjeläkarjouren fortsätter man att behandla med upprepade doser adrenalin och andra läkemedel, då man misstänker att hon fått en anafylaktisk chock (allergisk reaktion) relaterat till intag av smärtstillande mediciner.

Konsekvens

Anna åker vidare med ambulans till sjukhusets akutmottagning och läggs in på intensivvårdsavdelning. Hon är då okontaktbar och får hjärtstopp. Livräddande insatser vidtas men efter tre timmar avlider Anna.

Lena

Bakgrund

Lena är 60 år, hon har en reumatisk sjukdom och psoriasis för vilka hon behandlas. Lena söker vård på akutmottagningen på grund av att hon har ont i halsen, svårt att andas och har tappat rösten. Hon har lätt feber, dålig syresättning av blodet och förhöjd andningsfrekvens. Hon har även en svullnad på halsen men utan missfärgning.

Händelseförlopp

Vid undersökning bedöms det som att Lena fått en kraftig allergisk reaktion, hon läggs in för behandling på intensivvårdsavdelning. Förändringen på halsen undersöks med ultraljud. Prover visar att Lena har en mycket allvarlig mjukdelsinfektion, för vilken hon får medicinering.

En och en halv timme efter att Lena kom till intensivvårdsavdelningen blir hon snabbt mycket sämre och alla organ sviktar. Man bedömer att Lena behöver vård på Akademiska sjukhuset i Uppsala då den behandling som ges inte har tillräcklig effekt.

Konsekvens

Lena vårdas en kort tid på Akademiska sjukhuset men avlider där, tre dagar efter första kontakten på akutmottagningen.

Eva

Bakgrund

Eva är 32 år och tidigare frisk. Hon kommer till akutmottagningen på grund av smärta i vänster underben, men mår för övrigt bra. Smärtan bedöms bero på en muskelskada och Eva går hem från akutmottagningen med en rekommendation om smärtstillande tabletter.

Händelseförlopp

Påföljande natt åker Eva in igen till akutmottagningen då smärtan i benet är mycket värre. Eva har tappat känseln i benet som även har svullnat upp.

Bedömningen blir att det har utvecklats ett compartmentsyndrom, vilket innebär att muskulaturen sväller så att blodkärl och nerver inom området kommer i kläm och skadas. Eva opereras akut och vårdas sen på intensivvårdsavdelning. Diagnosen ställs under operation. Infektionen sprider sig och under förmiddagen samma dag amputeras benet i lårhöjd och man beslutar om behandling i tryckkammare på Karolinska sjukhuset dit Eva transporteras akut.

Konsekvens

Eva blir helt frisk efter behandling men lever med ett ben och har genomgått en lång rehabilitering.

Per

Bakgrund

Per söker akut på familjeläkarjouren dagen efter att han gjort sig illa i bröstkorg och en arm efter att ha burit ett bord i en trappa. Han har då ont i bröstkorgen och en arm och mår allmänt dåligt. Det observeras att han är öm på höger sida om bröstkorgen, har 38 graders feber och är kall på fingrar och tår. Symtomen bedöms vara orsakade av en muskelbristning. Per får gå hem med recept på smärtstillande medicin.

Händelseförlopp

Per mår fortfarande dåligt och kräks när han kommer hem. Påföljande dag mår Per allmänt mycket sämre och har mycket ont trots att han tagit värktabletter enligt ordination. Per är sängliggande, kräks och tar vätskeersättning. Dagen efter, dag fyra sedan insjuknandet, mår Per mycket dåligt. Han orkar inte gå till toaletten själv och har en olidlig smärta över en stor del av bröstkorgen.

Ambulans tillkallas, man planerar att åka till familjeläkarjouren. Under transporten finner ambulanssjuksköterskan att Per försämras snabbt; han har mycket lågt blodtryck, mycket hög puls och gråblek hud. Ambulansens destination omprövas till sjukhusets akutmottagning. Det finns redan då en misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion. När Per kommer till akutmottagningen har han extrema smärtor, det känns som en "motorsåg över bröstet". Han har hög andningsfrekvens och puls, mycket lågt blodtryck och dålig syresättning av blodet trots att han får syrgasbehandling.

Diagnosen bedöms vara antingen sjukdom i kroppspulsådern, nekrotiserande mjukdelsinfektion eller en hjärtinfarkt. Efter provtagning inklusive vävnadslavage ställs diagnosen nekrotiserande fasciit. Per får antibiotika, opereras och vårdas sen i respirator på intensivvårdsavdelning. Han bedöms vara för kritiskt sjuk för att transporteras till Karolinska sjukhuset för tryckkammarbehandling. Per sviktar i flera av kroppens organ, bland annat krävs dialys. Vävnader på fingrar och tår dör på grund av dålig perifer cirkulation och man får göra flera operationer.

Efter drygt två veckors vård skrivs Per över till en kirurgisk vårdavdelning. Han får dialys i ytterligare en vecka. Efter en dryg månads sjukhusvård får Per komma hem. Han har då fortfarande stora sårskador på tår, fotsulor och hälar.

De kommande sju månaderna går Per på kirurgmottagning och hälsocentral för såromläggning. Han behandlas med antibiotika under lång tid.

Konsekvens

Det planeras för nya operationer framöver. Per använder rullstol då han endast kan gå korta sträckor.

Bild på skada på fot - Obs! Varning för stark bild!

Identifierade felhändelser vid fallen

Eftersom symtomen är diffusa till en början ställs diagnosen sent. Utredningarna i ovanstående fall har inte kunnat identifiera någon felhändelse. Det är beklagligt att man inte lyckats ställa den svåra diagnosen tidigare då det eventuell hade förbättrat utgången.

Åtgärder för att förhindra upprepande

Sjukdomen är som tidigare nämnts mycket sällsynt och de första symtomen diskreta. Den bör finnas med som differentialdiagnos när patienter som söker akut har en oproportionerlig smärta i förhållande till de undersökningsfynd man gör och dessutom har tecken på lätt infektion.

Uppmärksamma sjukdomen genom presentation och analys av patientfall. Se över behovet av ett övergripande vårdprogram.

Frågor och funderingar? Chefläkare Agneta Larsson agneta.c.larsson@regiongavleborg.se

Patientsäkerhetsenheten patientsakerhet@regiongavleborg.se 

Bakgrund

Äldre multisjuk man som är beroende av fullt ADL-stöd* kommer in på akuten på grund av en kateter som krånglar.

Händelseförlopp

På akuten konstateras urinvägsinfektion och patienten läggs in på kirurgavdelningen för att få antibiotikabehandling. Nästa dag visar patienten tecken på psykotiska symtom. Dessa symtom har patienten haft förr i samband med urinvägsinfektion, vilket hans anhöriga informerar om.

Kirurgavdelningen kontaktar den psykiatriska vården för att konsulterat om patienten behöver psykiatrisk vård. Beslut om tvångsvård fattas och patienten får stanna kvar på kirurgavdelningen med övervakande personal från psykiatrin.

Den tredje dagen drar patienten ut kateter och perifer venkateter flera gånger och han ordineras antibiotika intravenöst. På kirurgavdelningen bedöms att det inte är möjligt att ha kvar patienten och han skrivs ut till psykiatrin.

Patienten har en anhörig som jobbar på den avdelning han skrivs ut till och flyttas därför till psykiatriavdelning på Gävle sjukhus. Patienten kommer till avdelningen i Gävle sent på kvällen och är då utan psykotiska symtom. Patienten är ordinerad läkemedel som inte finns på den psykiatriska avdelningen, därför fixar vårdpersonal transport för att hämta läkemedel som han behöver under natten.

Eftersom patienten inte längre har behov av psykiatrisk vård skulle han kunna skrivas ut till kirurgavdelningen, men det finns ingen plats där varför han får stanna på psykiatrin över natten. Nästa morgon beslutas att han inte längre behöver tvångsvårdas och transporteras därefter till akuten för att få kirurgbedömning. Där bedöms att patienten inte längre behöver inneliggande vård och skrivs ut till sitt boende.

Patienten får vänta länge på transport och kommer hem sent på kvällen och med samma symtom som när han kom in till sjukhuset fyra dagar tidigare.

Konsekvenser

Troligen onödigt psykiskt lidande för patienten. Många vårdresurser används och som ger mycket liten nytta för patienten. Det finns även arbetsmiljöaspekter att ta hänsyn till för den vårdpersonal som var involverade, både inom den somatiska vården och den psykiatriska vården.

Orsaker till händelsen

Patientens vårdbehov kunde inte tillgodoses. Det bedöms att patienten inte längre behöver inneliggande vård och patienten skrivs ut till sitt boende.

Åtgärder för att förhindra upprepande

Hur skulle vården ha kunnat hantera detta annorlunda? Vad skulle kunna göras för att förhindra ett upprepande?

Skicka gärna dina funderingar till förbättringar i det här vårdfallet till patientsakerhet@regiongavleborg.se.

*ADL = aktiviteter i dagliga livet

Bakgrund

En äldre man närmare 90 år bor tillsammans med sin sjukliga hustru i en lägenhet. Mannen har sedan flera år en sakta tilltagande hjärt- och njursvikt. Han har också förmaksflimmer och anemi.

Mannen har för det mesta skötts av sin hälsocentral och endast vårdats på sjukhus vid ett fåtal tillfällen.

Mannen vårdas en tid inneliggande på korttidsboende på grund av svårbehandlad hjärtsvikt. Han bedöms där som terminal i sin svikt och brytpunktssamtal hålls. Mannen återhämtar sig dock något och vill komma hem. Han skrivs in i kommunal hemsjukvård. Vid utskrivningen från korttidsboendet framkommer det inte tydligt att han är i sen palliativ fas.

Efter någon dags acceptabelt mående i hemmet börjar mannen försämras och i journalen dokumenteras nu att han är i sen palliativ fas. Han ordineras palliativa läkemedel. Kommunens sköterskor gör hembesök.

Händelseförlopp

Någon dag senare svimmar mannen i sängen. Mannens hustru får panik och ringer 112, inte hemsjukvårdens sköterska som hon borde ha gjort i det här läget. Mannen förs med iltransport med blåljus till sjukhuset och är medvetslös vid ankomsten. Han avlider efter tre dygns sammanlagd vårdtid varav endast de sista 12 timmarna är i lugn och ro. Under vårdtiden flyttas han mellan tre olika avdelningar.

Konsekvenser

Mannens hustru upplever de sista dagarna som hemska. Hon har också samvetskval för att hon ringde 112. Det hon mest grubblar över är inte vad som hände på akuten, utan vad som hände sedan när han flyttades mellan avdelningar där han fick alltmer läkemedel, dropp och syrgas. Enligt hustrun led han av syrgasen som strömmade genom näsan. Hon försökte fråga om det verkligen var meningsfullt med de insatser som gjordes, men ville inte klaga då hon tyckte att personalen var så snälla.

Det finns, en något rörig men återkommande, dokumentation i primärvårdens journal PMO om att mannen hade en terminal hjärtsvikt och att han i första hand skulle få god omvårdnad. Läkemedel för "sista dagarna" var ordinerade. Förberedelser för ett "väntat" dödsfall hade initierats. Förberedelserna var dock inte optimala och mannens hustru kände sig otrygg i situationen när ansvaret gått över från hälsocentralen till den kommunala hemsjukvården. Det finns brister i planeringen och överväxlingen.

Orsaker till händelsen

Att det gick snett efter att hustrun ringde 112 går att förstå. Det borde ha funnits en tydlig dokumentation i hemmet med telefonnummer och ställningstagandet om den palliativa vården. De insatser som gjordes i ambulansen och på akutmottagningen är också förståelig. I en urakut situation har man inte tid att få fram adekvat dokumentation.

Det som är svårare att förstå är att loggarna i PMO visar att ingen läkare på sjukhuset under den sista vårdtiden öppnade PMO för att ta del av informationen om ställningstagandet till att vården nu hade palliativ inriktning inför ett förväntat dödsfall.

Det är också svårt att första att ambulanspersonalen inte direkt kan se aktuella journaler. Eller att Region Gävleborgs journal inte är kopplad till den kommunala hemsjukvårdens journal och vice versa.

Åtgärder för att förhindra upprepande

Utvecklingen måste sträva mot gemensamma journaler där även kommun och ambulans är inkluderade. I väntan på detta ska vårdpersonal även läsa vårdgrannens journal om man tror att det kan finnas väsentlig information där, vare sig det är PMO, Melior eller NPÖ (nationella patientöversikten).