Blanketter - hjälpmedelsförskrivning

Blanketter som du som inte har tillgång till WebSesam kan behöva.

Beställning av hjälpmedel

OBS! Blanketten används när ni inte har tillgång till WebSesam eller vid beställning av artiklar som inte är upplagda i Sesam.

Fyll i blanketten och skicka den till order.hjalpmedel@regiongavleborg.se Komplettera uppgifterna per telefon med orderkontoret vid behov.

Beställning hjälpmedel - blankett (pdf)

Underlag inför utprovning/anpassning av hjälpmedel

För att konsulenten på Hjälpmedel SAM skall kunna förbereda ett ärende på bästa sätt önskar vi att förskrivaren fyller i bifogad funktionsbeställningsblankett.

Funktionsbeställning vuxen/barn - blankett (pdf)

Funktionsbeställning kognition - blankett (pdf)

Funktionsbeställning GPS larm - blankett (pdf)

Blanketten skickas tillsammans med arbetsorder via WebSesams funktion för bifoga bilaga.

Hämtorder

Hämtning av hjälpmedel som skall returneras beställs normalt via hämtorderfunktionen i WebSesam. 

Fyll i blanketten och skicka den till order.hjalpmedel@regiongavleborg.se Komplettera uppgifterna per telefon med orderkontoret vid behov.

Hämtorder - blankett (pdf)

Returer

Alla hjälpmedel som skall hämtas för returtagning skall vara uppmärkta med en retursedel.

Retursedel - blankett

Låneförbindelsen

Blankett som kan överättas till olika språk

Låneförbindelse - blankett