Självmord i slutenvård utreds

I dag lämnar Region Gävleborg in en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 30-årsåldern från Gästrikland hade pågående kontakt med vuxenpsykiatrin på grund av flera psykiatriska diagnoser som posttraumatiskt stressyndrom, ångest, depression och social fobi. Även blandmissbruk, självskadebeteende och flera självmordsförsök fanns med i bilden. Hon var därför inskriven flera gånger för slutenvård.

Det som anmälan avser började med att kvinnan togs över från somatiska vården efter ett dygns övervakning. Anledningen var blandintoxikation (akut förgiftning). Hon var till en början intagen för tvångsvård. Tillsynsgraden minskades stegvis och permissioner tilläts.

Kvinnan avvek efter två veckors vård. Ett halvt dygn senare återkom hon drogpåverkad och i dåligt skick. Hon hittades morgonen efter död på avdelningens toalett där hon begått självmord.

- Utredningen har visat att rutinerna för övervakningsnivåer har varit otydliga, dåligt dokumenterade och inte adekvat överrapporterade. Jag bedömer att vården därmed brustit i sitt uppdrag och lämnar över ärendet till IVO för bedömning, säger John Mälstam, chefläkare Region Gävleborg.