Beställning av hjälpmedel för privat hyra

Fakturamottagaren ska vara skriven i Gävleborgs län

Hemleverans önskas
Rullstol
Sittbredd
Sittdyna
Ramp, 2 st

Övrigt

Ring för information 026-15 85 07 eller 026-15 49 52.

Hjälpmedel SAM tillämpar månadshyra

Fält markerade med * är obligatoriska och måste fyllas i. 

De personuppgifter du lämnar i formuläret används för att administrera aktiviteten, exempelvis skicka anmälningsbekräftelse, kallelse och utvärdering samt att skapa deltagarförteckning. Personuppgifterna tas bort när eventet och utvärderingen är slutförda.

Mer information om hur Region Gävleborg hanterar personuppgifter regiongavleborg.se/dataskydd