Händelseanalys

Då en händelse inträffat som medfört att en patient kommit till allvarlig skada, eller kunde ha skadats allvarligt, bör en händelseanalys utföras. Analysen ger kunskap om hur och varför händelsen inträffade. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Händelseanalysen ger svar på följande frågor:

  • Vad har hänt?
  • Varför har det hänt?
  • Hur förhindras en upprepning av händelsen?

Generella steg i en händelseanalys, oavsett metod, är:

  • initiera analys
  • samla in fakta
  • beskriva händelseförlopp
  • identifiera bakomliggande orsaker
  • utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning
  • utarbeta slutrapport
  • besluta om åtgärder och tidplan för genomförande av åtgärder
  • utvärdera och följa upp åtgärder i de enskilda fallen och på systemnivå.

Dessutom ska uppdragsgivaren följa upp att vidtagna åtgärder gett önskat resultat, det vill säga, analysera om åtgärderna ledde till effektiva barriärer/skydd.