Blanketter - hjälpmedelsförskrivning

Blanketter som du som inte har tillgång till WebSesam kan behöva.

Arbetsorder

OBS! Blanketten används enbart när ni inte har tillgång till WebSesam.

Välj att öppna, fylla i, skriva ut och faxa den till oss på faxnummer 026-15 35 04 eller spara ner den som en mall på er dator och öppna den därifrån. 

Arbetsorder - blankett

Avvikelserapport

För att vi ska kunna följa upp de avvikelser som inträffar och förhindra att de upprepas vill vi att ni skickar in en avvikelserapport.

Avvikelse leverans

Använd blanketten avvikelse från leverans av hjälpmedel vid exempelvis felleverans, felaktigt pris, fel vid lagerpåfyllnad, förseningar och liknande.

Avvikelse vid leverans av hjälpmedel/tjänst -blankett

Avvikelse tillbud/olycka

Blanketten avvikelse vid tillbud eller olycka används då brukare skadats eller riskerat att skadas.

Avvikelse tillbud/olycka - blankett

Beställning av hjälpmedel

OBS! Blanketten används när ni inte har tillgång till WebSesam eller vid beställning av artiklar som inte är upplagda i Sesam.

Ni kan välja att öppna, fylla i, skriva ut och faxa den till oss på faxnummer 026-15 35 04 eller spara ner den som en mall på er dator och öppna den därifrån.

Beställning hjälpmedel - blankett

Underlag inför utprovning/anpassning av hjälpmedel

För att konsulenten på Hjälpmedel SAM skall kunna förbereda ett ärende på bästa sätt önskar vi att förskrivaren fyller i bifogad funktionsbeställningsblankett.

Funktionsbeställning barn - blankett

Funktionsbeställning vuxen - blankett

Blanketten mejlas/postas till ansvarig konsulent i samband med att ett ärende aktualiseras.

Hämtorder

Hämtning av hjälpmedel som skall returneras beställs normalt via hämtorderfunktionen i WebSesam. 

Om du inte har tillgång till WebSesam ska du faxa ifylld hämtorderblankett till orderkontoret på 026-15 35 04.

Hämtorder - blankett

Returer

Alla hjälpmedel som skall hämtas för returtagning skall vara uppmärkta med en retursedel.

Retursedel - blankett

Flytt från länet

När en brukare ska flytta från Gävleborgs län, ska det göras en förfrågan till det nya hemlandstinget, om man är intresserade av att köpa in de hjälpmedel brukaren använder.

Blankett - Hjälpmedel att ta med vid flytt från Gävleborg

Låneförbindelsen

Blankett som kan överättas till olika språk

Låneförbindelse - blankett